这天萌妹子问大汉，“你知道TMA吗？”“啥？我知道TMD，TMB，就是不知道TMA，”大汉打哈哈的同时，知道又被人问住了，只好虚心地不耻下问。萌妹子通过一个病例和大家一起学习一下。
WhatisThromboticMicroangiopathy(TMA)?顾名思义，"Microangiopathy"literallytranslatesto"smallbloodvesselproblem"，"Thrombotic"meansthatbloodclotsareinvolved.血栓性微血管病（thromboticmicroangiopathy，TMA）是一组罕见但是严重的急性临床综合征，以微血管病性溶血性贫血、血小板减少及由于微循环中血小板血栓造成的器官受累为表现。通常累及肾脏和大脑。
患者，男性，25岁，乏力、进行性遗忘2个月，左侧肢体无力1周。既往史：12年前，由于局灶节段性肾小球硬化症导致终末期肾功能衰竭行肾移植，长期高血压，过去几个月控制在/85mmHg左右，既往诊断过轻度全血细胞减少，这可能是由于药物毒性引起骨髓造血不良。入院时，他的治疗包括环孢素A35mgb.i.d，强的松7.5毫克，缬沙坦mgb.i.d和每两周40μg阿法达贝泊汀。入院时动脉血压为/90mmHg，体温正常。左侧肢体的肌力为轻度下降（4+）。最初，白细胞减少，血小板轻度减少，血红蛋白为11g/dl和C反应蛋白正常（表1）。血清肌酐为μmol/L（相当于eGFR47ml/min），与前几年的值一样。以前和现在的乳酸脱氢酶正常（U/l）
头颅MRI显示右侧颞顶叶、丘脑病变（Figure1A）。相应地，磁共振血管造影显示右侧大脑中动脉血流信号缺失（Figure1B）。经食管超声心动图排除心脏血栓栓塞。通过多普勒超声和磁共振血管造影，排除颅外供血动脉和主动脉的动脉闭塞性疾病、血管炎和动脉瘤。抗核抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗线粒体抗体，抗心磷脂抗体，冷球蛋白/HCV和HIV感染结果阴性，进一步排除了血管炎，开了阿司匹林，病人出院。
四周后，他由于精神萎靡和缄默再次入院，此次入院时，白细胞已减少到/μl，血红蛋白浓度为11.1g/dl和血小板计数为20万/μl。血清肌酐是μmol/L和环孢霉素水平(质谱分析法;LC-MS/MS)低于检出限(15μg/l),骨髓检查发现造血功能不成熟。脑电图显示左额颞叶间歇性的节律性δ活动，无癫痫放电。脑脊液(CSF)病毒学包括(CMV，HSV，VZV，EBV，肠病毒和JCV)正常。此外，与感染有关的CRP结果多次阴性，体温正常。
在第五天，他出现了双侧失明，在接下来的两天内出现了中到重度的意识障碍（GCS8）。在出现这些症状时，暂停环孢霉素A。复查MRI显示左侧丘脑、双侧枕叶新的缺血性病变。脑活检的组织学表现为广泛坏死、小动脉玻璃样变性。无血管炎，炎性，感染表现（CMV，HSV，VZV，EB病毒和JCV检查阴性），未发现肿瘤。在接下来的两天里，病人的高血压越来越严重，收缩压值超过mmHg。脑活检三天后，血小板计数迅速下降到/μL。未见裂红细胞，ADAMTS-13活性和补体C3c，C4和CH50补体滴度正常，但乳酸脱氢酶升高至U/L。头颅CT扫描（图2）显示在后循环区域双侧梗死病灶。为治疗高血压，病人被转移到ICU，在那里他进一步发展为脑干脑梗死后死亡。尸检结果显示脑、肺和移植肾内播散性血栓性微血管病（图3）
血栓性微血管病变的尸检诊断血管内血栓由箭头表示。A:移植肾脏的肾小球小动脉;B:脑组织的小动脉;小血管血栓(C)较大动脉血栓，(D)肺小血管血栓。PAS色(A,B)，HE染色(C,D)，放大x。
点评：
肾移植受体患者急性脑缺血的患病率估计为8%。对于这个年轻的病人，不大考虑动脉硬化性血管疾病或高血压脑病，因为缺乏相关风险因素。动脉血栓栓塞也肯定被排除在外。中枢神经系统感染，约占所有脑并发症的40%，大多发生在移植后前24个月，本患者感染症状并不明显，虽然钙调磷酸酶抑制剂已成为神经系统症状和疾病的常见原因，25%至59%的移植患者受累，这些情况通常不会有严重梗死。本患者以前的环孢菌素水平一直非常低，停止环孢素A治疗后临床症状没有好转。然而，这并不完全排除环孢素A所致血管损伤，因为高钙调磷酸酶抑制剂的水平似乎是不是一个先决条件，本患者的药物停止可能已经太晚了，不能改变患者的病程。
由于环孢菌素A可能导致的另一个并发症是血栓性微血管病（TMA）。zarifian等人的一项研究回顾性分析例患者，14%的患者肾移植术后发生肾功能不全，其中92%采用了环孢素A治疗，值得注意的是，环孢素A换为他克莫司的患者中，有81%的患者挽救了移植肾的功能。TMA的发病可发生在移植后的第4天到天，提示在一些患者中，除了环孢素A可能还有其他诱发因素。TMA肾外受累还未见相关报道。该患者死后的组织病理学检查表明TMA在大脑、肺和移植肾均有累及。我们的病人，未能早期诊断TMA，初始活检没有报告TMA作为脑组织坏死的原因，先前存在的全血细胞轻度减少，伴有溶血的血栓性微血管病的明显征象在脑损伤发生之前并不明显。此外，在我们的病人中，过去的病史中没有关于他原发肾脏疾病的线索，在他死前两年进行了一次异体移植活检，以及他的家庭均没有相关线索。一直没有腹泻，我们并没有把感染性溶血尿毒症综合征包括在我们的鉴别诊断中。不幸的是，我们不可能在这样短的病程中进行彻底的基因分析来确定非典型溶血尿毒综合征是否是TMA的致病因素。虽然，C3c，C4和CH50补体滴度在检查时正常。
本病例强调TMA可以无声无息的发生在没有典型症状的移植患者中，如严重的血小板减少症或伴有严重贫血和肾功能障碍的溶血性尿毒症综合征。早期的干预可能改变了患者的病程。虽然没有证据表明环孢素A是致病原因，但迅速停药可能是有益的。血浆置换是治疗TMA的主要手段。据报道，在已知存在非典型溶血性尿毒症综合征风险患者中，预先进行血浆置换可以使移植物的疗效得到了改善。近年来，在这种病人中，无论有无血浆置换治疗，eculizumab都是一种有效的治疗方法。然而，在TMA有可能出现在非典型溶血性尿毒症时，我们必须排除该治疗的相关获益，而优先考虑脑梗塞。
请期待续集：血栓性微血管病究竟是个啥？
大汉和萌妹子