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TUhjnbcbe - 2021/10/27 11:48:00
干燥综合征(SS)的临床表现多样,除了可以影响外分泌腺功能外也累及腺外器官和组织,后者又可出现实质器官上皮周围浸润和高B细胞活性引起免疫复合物沉积的非特异性表现。90%患者呈干燥的良性病变,只有5%~10%患者出现复杂的免疫复合物病变或淋巴瘤(二者死亡率是一般人群的3.25倍)。

下表为原发性干燥综合征(pSS)的临床表现:

临床表现

患病率

(%)

临床与实验室特征

腺体

腺上皮受损、毒蕈碱样受体(M受体)抗体产生、神经传导受损

口干

90

咀嚼和吞咽困难,口腔溃疡

口腔感染和龋齿,真菌感染(口腔假膜和黏膜红斑样变、舌裂、红状乳头萎缩、传染性口角炎)

腮腺肿大

50

常呈双侧、质地硬、非对称,淋巴瘤不良预后的预测指标

眼干

95

眼部出现瘙痒、砂砾感(异物感)

泪液分泌减少,角膜和球状结膜上皮的慢性刺激和损伤(角膜结膜炎)

皮肤干燥

~10

皮肤干燥、瘙痒

上呼吸道干燥

20

鼻黏膜干燥,气管干燥,支气管炎

慢性干咳、气促(气管干燥,支气管炎)

性交疼痛

40

女性绝经前性交疼痛(阴道润滑液分泌腺功能障碍)

腺外症状(系统)

非特异性

骨骼肌

70

雅库关节炎(可逆性手部变形,无骨侵蚀);手部影像学检查示软组织钙化(尤其是与雷诺现象相关时)

雷诺现象

30

SS中表现较其他自身免疫病中轻;与血管并发症无关

疲乏

70

与机体功能受损相关,容易疲惫,需要长时间休息

上皮周围

支气管

20

支气管周围和/或细支气管周围单核细胞炎症

干咳和用力呼吸时气短

肺功能检查:主要为小气道梗塞

胸片:通常表现正常或不明确的浸润模式

高分辨率CT:支气管壁增厚;单纯间质受累少见(常见类型:淋巴细胞性间质性肺炎伴薄壁囊肿,淋巴细胞性细支气管炎)

胆管细胞周围淋巴细胞浸润

肝大

25

抗线粒体抗体和SS:2/3患者表现为肝脏酶类异常;

肝脏组织病理:轻度肝内胆管炎症、原发性胆汁性肝硬化

SS相关性原发性胆汁性肝硬化进展:临床进展缓慢,包括血清学和组织学表现

抗线粒体抗体阳性

5

肾脏

2.5

间质性肾炎:肾小管细胞周围淋巴细胞浸润

亚临床阶段

远端肾小管酸中毒(低钾血症、低比重碱性尿、肾钙质沉着症)

轻度慢性肾功能代偿

内分泌腺

甲状腺、肾上腺和卵巢上皮周围淋巴细胞浸润

自身免疫性甲状腺病

提示轻微SS,C4补体水平正常

甲状腺抗体

10~20

临床甲状腺功能减退

自身免疫性肾上腺疾病

1.5~16.5

肾上腺抗原抗体(21-羟化酶)

17

B细胞活化细胞因子相关,肾上腺低反应性

严重肾上腺功能衰退

0

自身免疫性卵巢疾病

卵巢抗原抗体

27

免疫复合物相关疾病

皮肤、神经、肾脏和脑小血管免疫复合物沉积(B细胞高活性)

皮肤血管炎

明显紫癜

10

最常见的皮肤血管炎症

与低补体和冷球蛋白血症相关,淋巴瘤风险增加

单纯性紫癜同样可发生于高丙种球蛋白血症

周围神经炎

2~10

感觉性轴索性神经病

手套样分布

小纤维神经病

疼痛、灼烧感

感觉运动性神经病

淋巴瘤不良预后的预测因子,与低补体血症、冷球蛋白血症和血管炎相关

肾小球性肾炎

~2

与系统性血管炎、低补体血症、冷球蛋白血症;淋巴瘤不良预后和生存率的预测因子

膜增生型与膜型肾小球肾炎是最常见的组织学病变

免疫荧光检测出现肾内IgM和补体的沉积;高血压、轻度蛋白尿和血尿是最常见症状

中枢神经系统血管病变

3~20

抗-Ro/SSA抗体相关

多发性硬化样表现

水通道蛋白4抗体常见于狼疮患者与伴横贯性脊髓炎或视神经炎的SS患者

淋巴瘤

5~10

慢性抗原性刺激,基因畸变

受累部位包括小和/或大型唾液腺、胃、肺和淋巴结;骨髓受累罕见

淋巴瘤不良预后预测因子包括周围神经炎、肾小球肾炎、淋巴细胞减少症、血管炎或紫癜、低C4血症、冷沉蛋白血症和唾液腺生发中心组织活检

黏膜相关淋巴结组织(最常见);淋巴结边缘区淋巴瘤;弥散性大B细胞淋巴瘤

目前,SS主要依据唾液腺内灶性淋巴细胞浸润(FS≥1),或抗-Ro/SSA抗体和抗-La/SSB抗体阳性伴唾液腺和腮腺受累表现进行诊断。现行的诊断标准是年美国-欧洲共识标准(AECC)和年美国风湿病学会(ACR)诊断标准,具体标准如下:

美国-欧洲共识标准(American–EuropeanConsensusCriteriaforSj?gren’sSyndrome,AECC,年)

眼部症状(至少满足一项)

持续的、令人烦恼的眼干3个月以上;

反复出现眼部砂砾感(异物感);

人工泪液使用次数>3次/日。

口干(至少满足一项)

持续出现口干超过3个月;

反复出现吞咽困难;

吞咽干燥食物时需要辅助饮用液体。

眼干客观证据(至少满足一项)

Schirmer试验≤5mm/5min;

VanBijsterveld角膜荧光素染色评分≥4(应用丽丝胺绿染色)。

唾液腺受累客观证据(至少满足一项)

唾液腺连续闪烁扫描术;

腮腺连续闪烁扫描术;

非刺激唾液流率(≤1.5mL/15min,≤0.1mL/min)。

组织学特征

小唾液腺活检阳性(FS>1)。

抗体

抗-Ro/SSA抗体和抗-La/SSB抗体阳性。

分级

原发性SS:满足4~6项标准包含唾液腺组织学检查阳性或抗-Ro/SSA抗体或抗-La/SSB抗体阳性,或满足3项客观标准;

继发性SS:具有基础的结缔组织病,满足一项干燥表现和3项客观标准;

排除:前期头颈部放疗、淋巴瘤、结节病和移植物抗宿主病、HCV与HIV感染或使用抗胆碱能药物。

美国风湿病学会(AmericanCollegeofRheumatology,ACR)SS分类标准(年)

抗-Ro/SSA抗体或抗-La/SSB抗体阳性,或类风湿因子(RF)炎性阳性伴抗核抗体水平>1:;

唇腺活检为局灶性淋巴细胞性涎腺炎,病灶>1个/4mm2;

角膜结膜炎眼部染色得分≥3(假设患者未每天使用青光眼眼药水,并且过去5年内未进行角膜手术或眼睑整容手术);

SS分级至少满足3项上述客观表现;

排除:头颈部放疗,HCV与HIV感染、艾滋病、涎腺炎、淀粉样变、移植物抗宿主病或IgG4相关疾病。

年ACR上研究者CarolineH.Shiboski汇报了SS分类标准的修改建议,已通过ACR与EULAR的一致推荐(未发表)

诊断标准如下:

眼干或口干症状至少满足一项;

ESSDAI问卷调查怀疑是SS;

FS≥1,得3分;SSA阳性,得3分;OSS≥5,得1分;Sch≤5mm/5min,得1分;SFR≤0.1mL/min,得1分;总共9分;

起草SS分类标准:pSS定义为总分≥4。

鉴别诊断

药物作用(如利尿剂和抗组胺类药物)

病毒感染(如HIV感染、HCV感染)

肿瘤(如腮腺肿瘤)

代谢性疾病(糖尿病,脂蛋白血症Ⅱ、Ⅳ和Ⅴ型)

辐射

结节病

慢性移植物抗宿主病

淋巴瘤

淀粉样变

IgG4相关涎腺炎

自身免疫性甲状腺病

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参考文献

1.Sj?grensyndrome.CMAJ.DOI:10./cmaj.

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