作者：章悦，沈博
王师叔今天兴致很高，“在古代，巫师和医生的没多大差别，即所谓巫医一家”，他唾沫横飞地给我们洗脑：“所以大家不要以为医生有多么了不起，即便在现代，医生依旧没比巫师强多少，……”。王师叔嗓门洪亮，气场强大，听众们能做的除了点头外还是点头，尽管我们并没听懂他在说什么。
闲话休提，今天的主人公是一名21岁的男性，来院的时候已经发病近2个月。在这2个月时间里，患者经历了进行性加重的癫痫、头痛、发热和失语等症状，医院尽了一切努力，但始终查不出原因，临末了做了一个头颅MRI（图1），定睛一看，“算了，你还是上华山看吧。”
图1.年10月30日，头颅增强MRI提示额顶叶内侧面多发软脑膜强化。
悲剧
患者11月5日住的院，当我看到他的时候，他头痛得已无力说话，他母亲供述病史时眼睛里呛着泪花，我相信这段经历她已经像祥林嫂说过无数遍了。2个月前，也就是年9月上旬，患者开始出现手抖、精神不振、走路不稳及反复晕倒（根据家属描述应为癫痫），在之后的半个多月里，以上症状逐步加重。年10月初，患者出现剧烈头痛，但头颅MRI未见异常（图2）。之后头痛症状持续加重，并且出现39℃的高热，故于是10月12日就住进医院检查。可医院做了好多检查就找不到原因，而多种经验性抗感染治疗也无效果（图3，4），到10月底，家人感觉他人神神叨叨的，说话语无伦次，10月30日头颅增强MRI出炉后，医院彻底缴械投降。入院查体：体温37.5-38℃，神志清楚，精神萎靡，眼神空洞，记忆、计算和空间认知可，但语速慢，有时词不达意，双侧额纹对称，左侧鼻唇沟稍浅，闭目较对侧力弱，四肢肌力5级，双侧病理征阴性。颈抵抗4指，双侧克氏征阳性。
图2.10月2日头颅磁共振报告未见明显异常，但在FLAIR相上貌似右侧额叶内侧皮层高信号图3.医院完善了自身免疫性脑炎的相关检查，但一无所获。
图4.历次腰穿检查的结果和应对措施。
患者临床表现符合脑膜脑炎，但全覆盖式的抗感染治疗无效，而自身免疫性脑炎也没有证据，想想不断恶化的病情，再看看丑恶的增强磁共振表现，我担心会不会是淋巴瘤。思考再三，我给床位医生小沈布置任务如下：1.停用头孢他啶和氟康唑，保留更昔洛韦；2.全身PET-CT；3.复查腰穿，重点检查脱落细胞；4.骨髓穿刺，排查血液系统肿瘤。
患者入院第1天接受了腰穿和骨穿检查，用药也做了更改。入院第2天完成了全身PET-CT，入院第3天，患者妈妈带着哭腔来求我救救他儿子，他头痛欲裂，体温烧到39.6℃了！
喜剧
此时患者PET-CT和脑脊液细胞学的结果还没回来，不过从脑脊液生化和常规结果已经能看出一些端倪，此次患者入院腰穿测压高达mmH2O，有核细胞数/ul↑，其中85%为多核细胞，显然这不支持淋巴瘤诊断，而入院以来，我们停用了头孢他啶，所以这个患者应该是个不典型化脑。说时迟那时快，我们当天就把抗生素美罗培南（1.0bid）给轰上了，第二天下午，患者体温骤降至37℃，患者妈妈对我感激之情溢于言表，大伙自然也额手相庆，盛赞章老师妙手回春云云……，不过我暗自有点疑惑，美罗培南有那么强吗？此时更多的检测报告回来了，PET-CT提示脑内炎性病变可能，骨穿结果基本正常，脑脊液细胞学见到大量中性粒细胞增殖，未见抗酸杆菌和肿瘤细胞，因此我一颗悬着的心也放下来了。此后几天，患者不仅体温平稳，头痛也好转了，精神面貌也较之前好很多。不过，我还是表示谨慎乐观，为什么呢？影像好才是真的好，别忘了脑袋瓜子里还有一堆乱七八糟的病灶呢。而11月13日当我见到复查的头颅磁共振后，我再也不谨慎乐观了，而是相当乐观，看看，颅内病灶也明显好转了（图5）！
图5.11月13日复查头颅MRI，后两张图是T1增强相，可见颅内病灶不再强化
再倒回去追问病史，患者家人回忆10月份在医院住院时也出现过39℃高热，医生给用上了头孢他啶2.0q12h，随后体温就降到37-38℃之间，这个细节更是坐实了不典型化脑的诊断。之后我们请感染科会诊，感染科建议将美罗培南用足量，2.0q8h，连续使用三周，患者后来再也没出现发热，头痛也明显缓解，复查几次腰穿和磁共振，都显示病情不断地在好转（图6）。
图6.患者入院后几次腰穿结果及应对方案
闹剧
三周时间转眼即逝，患者情况一天比一天好转，我心里不禁感慨：1.二代测序存在假阴性，不可不信，不可全信；2.尽量不要多种抗感染方案一起上，以免造成不典型化脑干扰判断。我跟小沈说，这是一个挺好的案例，可以写篇