为有效遏制欺诈骗保案件发生，维护医保基金安全，市医保局加大打击骗取医保基金行为，年对全市家医药机构服务协议履行情况进行了检查，发现68家定点医药机构存在违规行为，共追回违规金额万元。
一个案例年12月11日，市医疗保险管理局对存在入院指征把握不严、以减免个人负担医疗费用诱导参保人员住院等医院暂停医保住院服务业务，同时暂停结算该院送审的医疗费用
一组数据29家定点医药机构被责令限期整改，1家医院被约谈，1家医院被终止服务协议，1家医院被暂停医保服务协议6个月，32家药店被暂停医保服务协议3个月，4家药店被终止服务协议
严查5类欺诈骗保行为 追回违规金额万元
市医保局以市、区县定点医药机构为检查对象，严查5类欺诈骗保行为。包括通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院的行为；留存、冒用、盗刷参保人员社会保障卡；忽略人证不符、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据；虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用；串换药品、器械、诊疗项目等恶意骗取医保基金行为。
为扎实推进医疗服务监管，市医保局在全省率先开展“三个目录”对码锁定工作，通过“金保工程”医保信息管理系统对全市家定点医疗机构的目录对码进行逐条逐项清理锁定，核对数据25万余条，清理对码错误数据7万余条，仅此一项全年减少医疗费用支出多万元。与此同时，研发建立了医保智能审核预警平台，通过预警平台在线筛查分析，发现违规问题万余次（条），收集到条重复住院可疑数据。
“我们采取上午、下午、夜间临时抽查，对在院病人进行全面巡查、人证比对，全面了解病人住院治疗、检查、用药等情况。”市医保局相关负责人说。在检查中，这些定点医疗机构存在采取到农村开展“义诊”、减免住院费个人负担部分，免费提供就餐等手段，把不符合住院标准的参保人员收治住院。其中，年度重复住院三次以上患者人次，同一家庭成员患医院住院24人次。
据统计，年以来，通过专项检查、交叉检查、网络监管、日常巡查等方式，医保部门对全市家医药机构服务协议履行情况进行了检查，发现68家定点医药机构存在违规行为，共涉及违规金额万元，目前已全部追回。其中29家定点医药机构被责令限期整改，1家医院被约谈，1家医院被终止服务协议，1家医院被暂停医保服务协议6个月，32家药店被暂停医保服务协议3个月，4家药店被终止服务协议。
畅通监督渠道 打击遏制骗保行为
“放宽入院标准、过度医疗、不合理用药、理疗项目盲目运用、病历书写不规范、超物价标准、乱计费、多计费等情况，是这些医疗机构存在的主要问题。”该负责人补充道。
为有效遏制骗保行为，我市通过公布举报电话、设置局长信箱等方式，多渠道鼓励广大群众对医疗机构违法违规行为进行监督和举报，做到有投诉必查、有违规（法）必究。
“下一步，我们将压紧压实主体责任，形成一级对一级负责、层层抓落实工作格局，严肃查处违规问题，实现‘规范一批、查处一批、终止一批’。”市医保局相关负责人说，通过拓展检查覆盖项目、实施部门联动、引入社会监督等方式，对全市定点医疗机构实施全覆盖检查，重点打击医疗机构、医生、患者相互串通、内外勾结恶意骗取医疗保险金的行为。
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