“宽仁大查房”第一期
为了更好地创新临床实践教学体系、提高医学人才培养质量、搭建医师间相互学习交流的平台、破解患者的疑难杂症等问题，在学院形成以病人为中心、以学生为中心、医教融合发展的良好氛围。6月24日，重庆医院举办了第一期“宽仁大查房”，下面跟随小编一起回顾第一期的病例资料：
NO.1病史摘要
患者，女，36岁，教师，因“间断嗳气、呕吐、呃逆1年，加重2周”于年5月6日收治入我院风湿免疫科。
现病史：
1年前，患者无明显诱因出现呃逆、恶心、呕吐胃内容物（4-5次/天），医院就诊，完善胃镜检查提示反流性食管炎、慢性胃炎，胸部CT及肺功能未见明显异常，予以抑酸、护胃、止吐治疗后症状未见缓解。
6月前，患者无明显诱因出现右眼视力下降，医院诊断为右侧视神经炎，予以泼尼松治疗后，视力恢复，但仍有间断呃逆、恶心、呕吐。
2周前，患者呃逆、恶心、呕吐胃内容物（约10次/天）较前加重，入我院，查免疫球蛋白IgG23.70g/L↑，免疫球蛋白轻链(κ)14.50g/L↑，免疫球蛋白轻链(λ)11.40g/L↑抗β2糖蛋白抗体(IgM)54.21RU/ml↑。门诊以“结缔组织病、呃逆、恶心、呕吐查因”收治入我科。
病程中，患者否认口干、眼干、牙齿片状脱落、进食干性食物用水送服、反复腮腺肿大，否认光过敏、脱发、雷诺现象、反复关节肿痛、反复口腔溃疡、泡沫尿，否认活动耐量下降。
既往史：
慢性鼻炎、慢性鼻咽部囊肿史10月，余无特殊。
个人史、婚育史、家族史、月经史：
年1、3、7月宫颈癌疫苗接种，半月前注射新冠疫苗。育有1子、有哮喘史，余无特殊。
入院查体：
T36.5℃，HR87bpm，RR19bpm，BP82/51mmHg。心、肺、腹、神经系统查体无特殊。
入院诊断：
恶心、呕吐、呃逆原因待查：
1）反流性食管炎？
2）结缔组织病累及胃肠道？
3）结缔组织病？
4）慢性胃炎？
诊疗经过：
入院后相关检查：
常规生化：ESR、CRP、血常规、大便常规、尿常规、肝肾功、血脂、电解质、D-Dimer、凝血象、甲功、心肌酶谱、两对半、丙肝、艾滋梅毒筛查未见明显异常。
腰穿CSF常规及生化：细胞总数7.0×/L，有核细胞数7.0×/L，单个核细胞比率.00%，多个核细胞比率0.00%。CSF生化：氯.2nmol/L葡萄糖3.85mmol/L蛋白.7mg/L。
免疫检查：免疫球蛋白IgG23.70g/L↑，免疫球蛋白轻链(κ)14.50g/L↑，免疫球蛋白轻链(λ)11.40g/L↑，IgG4亚型，IgE，ANA1：。抗核抗体谱：抗RNP/sm阳性+++，抗SSA阳性+++，抗Ro-52阳性+++。抗β2糖蛋白抗体(IgM)54.21RU/ml↑。抗dsDNA、ANCA未见明显异常。
外送自免脑抗体提示：血清抗AQP4阳性1：32，脑脊液抗AQP4阴性。
影像学：胸部CT平扫+全腹部增强：1.门静脉稍增宽。2.双侧腋窝淋巴结轻度增大。门静脉彩超：门静脉系未见明显异常。甲状腺彩超：甲状腺未见异常，TI-RADS分类1类，随诊。心脏彩超：1、二尖瓣、三尖瓣轻度关闭不全2、肺动脉高压（轻度）。头颅+颈椎+胸椎+腰椎MR：C2水平颈髓内小斑片状T2稍高信号影，炎性改变？颅脑及胸椎、腰椎MRI未见明显异常。
患者颈椎MRI提示患者延髓、第四脑室周围异常信号（箭头所指）
病理学：唇腺活检：粘膜见4处＞50个淋巴细胞聚集区，另有少许浆细胞浸润，未见明显腺体萎缩。
唇腺病理提示：唇腺淋巴细胞灶性浸润
NO.2讨论
消化科宁波副主任医师：
首先，应认识呕吐的神经反射过程，其传入神经为自主神经、呕吐中枢位于延髓、传出神经为迷走神经、交感神经、体神经和脑神经。
其次，需要了解引起呕吐的原因，引起呕吐的原因很多，①消化系统疾病方面，主要病因包括：胃肠道梗阻、急性胃肠炎、病毒性肝炎、急腹症、胃肠道动力异常等；②神经系统方面，主要病因包括：颅内感染、颅内损伤、颅内高压、脑血管疾病、癫痫等；③全身性疾病方面，主要包括内分泌代谢性疾病、理化因素、精神因素、前庭疾病、脏器疼痛、结缔组织病累及胃肠道、青光眼、妊娠等。
然后，根据呕吐的方式及特征、呕吐和进食的关系我们才能初步判断病因。就本患者的恶心、呕吐、呃逆而言，患者多次胃镜未提示确切病变，全腹部CT检查亦未见确切异常，且长期予以抑酸、护胃治疗效果并不佳，故消化系统疾病导致患者出现难治性恶心、呕吐可能性小，需考虑非消化道因素。而患者无明显全身炎症状态（ESR、CRP均正常）、甲功正常、院外HCG正常，结合患者视神经受累、多个自身抗体阳性、延髓异常信号，故需考虑有无特殊病原体感染、神经系统疾病、感官系统疾病、结缔组织病可能，需请神内科、风湿免疫科、放射科等科室进一步讨论。
眼科王茜副主任医师：视神经炎指累及视神经的各种炎症性病变，目前对于视神经炎的分型为病因分型：特发性视神经炎（特发性脱髓鞘性视神经炎、多发性硬化性视神经炎、视神经脊髓炎相关性视神经炎、其它中枢神经系统脱髓鞘疾病相关性视神经炎）、感染性和感染相关性视神经炎、自身免疫性视神经炎以及其他无法归类的视神经炎。该患者曾于6月余前因右眼突发视力下降，院外完善右眼视野检查提示视野明确缺损，眼前节及眼底均未见明显异常，眼眶MRI提示右侧视神经稍增粗，诊断为右眼视神经炎，予以泼尼松治疗后患者症状明显缓解。本次我院复查右眼视野，与前比较明显好转并已恢复正常。但需值得注意的是，患者仅出现一次视神经炎情况，考虑改变有容易复发的临床特点，因此需密切随访；其次，由于糖皮质激素可导致眼内压增高，患者可出现恶心、呕吐等症状，但上述症状均在患者未服用糖皮质激素之前即出现，故排除糖皮质激素导致。患者无感染的证据，泼尼松治疗有效，合并免疫学检查异常，因此需要考虑免疫相关的视神经炎。
放射科张维副主任医师：本次病例需首先
