01论坛导读
液体衰减反转恢复序列（fluid-attenuatedinversionrecovery，FLAIR）自年用于临床开始，由于其对脑实质和蛛网膜下腔的结构显示及疾病诊断具有较高的敏感性和特异性，目前已经作为常规序列在急性脑梗死诊断及鉴别诊断中发挥着较大作用。而增强液体衰减反转恢复（contrast-enhancedfluid-attenuatedinversionrecovery，CE-FLAIR）序列具有长重复时间（repetitiontime,TR）和长回波时间（echotime，TE），在获得T2组织对比的同时能抑制脑脊液信号，对于显示含结合水的病灶及软脑膜病变具有明显优势；同时由于反转时间（inversiontime，TI）长而具有轻微T1效应。CE-FLAIR扫描对某些脑部病灶的诊断具有一定的优势，尤其是对预测肿瘤复发、脑转移瘤、脑膜病变的诊断具有重要价值。
02CE-FLAIR技术的优势与不足
采用CE-FLAIR序列对中枢神经系统病变进行检查，强化机制如下：①血脑屏障破坏，对比剂进入细胞外间隙；②病灶内存在较多新生血管；③软脑膜病变的强化则是对比剂从血管内渗透到脑脊液内。
脑膜的动脉、静脉于常规CE-T1WI增强扫描上均呈高信号，容易与脑膜异常强化病灶混淆；而脑脊液及血管于CE-FLAIR均呈低信号，极容易区分正常血管与异常病变。研究表明，CE-FLAIR可明显提高低强化、微小病变的检出率，且低剂量对比剂即可达到常规增强的效果，使得有潜在Gd-DTPA风险的病人受益。
CE-FLAIR的应用也有一定局限性，病灶内对比剂聚集浓度增高时T2缩短，过度的信号衰减会抑制CE-FLAIR的增强效果，从而减低强化病灶与正常组织之间的对比。当病变内结合水含量较高时，平扫FLAIR上即显示为高信号，因此会影响增强后病灶显示。
FLAIR序列无法抑制蛋白含量高、细胞成分或血液相关代谢产物的液体信号，增强后高信号亦会被掩盖。FLAIR影像的信噪比较T1WI低，容易受脑脊液波动、运动伪影的干扰，因此CE-FLAIR不能作为单独增强序列，需结合CE-T1WI序列进行诊断。
03CE-FLAIR在中枢神经系统疾病中的应用进展
3.1脑膜炎
脑膜炎是中枢神经系统感染的常见表现，其诊断主要依靠脑脊液及MRI检查。脑膜炎主要病理改变为脑膜血管周围炎性充血、水肿、坏死。病变早期血管充血及扩张较轻，仅少量对比剂漏出，CE-T1WI对低浓度对比剂反应不敏感，脑膜表面强化血管也会干扰诊断，因此早期脑膜炎极易漏诊。CE-FLAIR不受脑膜血管的干扰，对脑膜炎的检出及范围判断敏感性更高，能作为疑诊病人常规检查手段。
Vaswani等回顾性分析57例脑膜炎病人影像资料，显示CE-FLAIR对脑膜炎诊断敏感度为96%，特异度为85.7%，CE-T1WI敏感度及特异度分别为68%及85.7%。3D容积FLAIR序列具有层厚薄及各向同性高的特点，可实现多方位重建，因此采用3D-CE-FLAIR扫描能进一步提高脑膜炎诊断的敏感性和特异性，尤其适合局限性脑膜炎及婴幼儿脑膜炎病人。
CE-FLAIR强化的程度、范围与对比剂渗透的剂量有一定相关性，一定程度上可反映血脑屏障（BBB）破坏情况。Lee等对CEFLAIR影像上显示的病灶强化范围进行半定量分析，并与预后相关的指标格拉斯哥昏迷指数（GlasgowComaScale,GCS）评分、脑脊液蛋白计数、脑脊液葡萄糖及白细胞计数等进行相关性分析，结果显示强化范围越大，预后越差，提示CE-FLAIR的强化范围或可成为脑膜炎预后的预测指标。
Alonso等对14例无菌性脑膜炎病人进行CE-FLAIR检查，并将脑膜强化情况与反映BBB功能障碍的脑脊液/血清白蛋白比（Qalb）及脑脊液/血清IgG比（QIgG）进行相关性分析，发现软脑膜强化范围越大，Qalb和QIgG越高，具有明显相关性；且CE-FLAIR上出现脑膜强化的病人恢复时间也更长，轻症及无BBB破坏病人则未见强化。以上研究提示CE-FLAIR强化与否及强化范围，对判断脑膜炎的严重程度及预后具有潜在优势，有望成为监测病情变化、判断治疗效果的重要影像手段。
3.2脑肿瘤
3.2.1转移瘤
研究证实CE-FLAIR诊断脑转移瘤具有较高的敏感性，尤其对于软脑膜病灶。3DCE-FLAIR具有更高空间分辨力，可多方位重建观察，较CE-T1WI及2D-CE-FLAIR更利于检出细小转移灶。但是，不同对比剂浓度对脑膜及脑实质病变显示具有一定差异。石等对肺癌脑转移病人进行半剂量3D-CE-FLAIR扫描发现，该序列对脑膜微小转移病变检出的敏感性高于3D-CE-T1WI。
Ahn等对脑实质内转移灶使用双倍浓度对比剂的观察结果表明，3D-CE-FLAIR比3D-CE-GRET1WI显示脑实质内微小病灶更佳。因此，推测软脑膜BBB破坏时较低浓度即可观察到少量对比剂渗出到蛛网膜下腔，而脑实质内BBB破坏可能需要更高浓度才可观察到微小病灶内对比剂积聚。针对不同部位和不同性质病灶CE-FLAIR所需要的对比剂剂量仍需要进一步研究。
3.2.2原发脑肿瘤
周等研究发现CE-FLAIR与CE-T1WI对颅内肿瘤性病变显示率无差异，但CEFLAIR对脑沟凸面、侧脑室旁和脑室内肿瘤的检出和轮廓显示优于CE-T1WI，只是噪声比、强化率不如CE-T1WI，肿瘤强化效应不及CE-T1WI。CEFLAIR还可提高肿瘤-脑脊液及肿瘤-正常组织背景对比度，对指导立体定向放射治疗勾画病灶范围具有重要参考价值。脑膜瘤是颅内最常见脑外肿瘤，脑膜瘤的CE-FLAIR强化模式与CE-T1WI有所不同，部分脑膜瘤在CE-FLAIR可出现边缘环形强化高于中央区强化，这种强化模式可能与病灶大小有关。
Oguz等推测病灶2cm时可能同时有脑内及脑外动脉参与供血，边缘可能为软脑膜动脉供血，对比剂浓度低于中央，CE-FLAIR对低浓度对比剂产生的轻微T1效应敏感，因此出现环形强化。部分研究将脑膜瘤的CE-FLAIR与DSA对比，也证实部分环形强化病灶可见软脑膜供血，病理染色显示环形强化区域微血管密度高于无环形强化病灶。以上研究表明，CE-FLAIR能提供更多关于脑膜瘤与脑实质交界面的病理特征及血供情况，为临床治疗提供更多有价值信息。
垂体微腺瘤与Rathke囊肿均可无症状或导致内分泌紊乱，从临床症状及实验室检查上很难区分。CE-FLAIR对鉴别微腺瘤囊变及Rathke囊肿具有优势。微腺瘤囊变CE-FLAIR延时扫描呈高信号，提示少量对比剂渗入，而囊肿则不强化。Chatain等发现CE-FLAIR扫描结合3D梯度回波CE-T1WI序列可提高Cushing垂体微腺瘤的诊断准确率，尤其对CE-T1WI检查阴性的病人，可成为垂体微腺瘤动态增强扫描的重要补充；但该研究仅是针对特定类型微腺瘤病人进行的，对其他类型微腺瘤的诊断效果没有涉及。相比于CE-T1WI，CE-FLAIR垂体强化不明显，更易观察Rathke囊肿和囊性颅咽管瘤是否存在囊壁强化，故可行鉴别。
CE-FLAIR对判断胶质母细胞瘤、室管膜瘤等颅内原发肿瘤的脑脊液播散也具有较高敏感性，可发现轻微的软脑膜强化，能更全面客观地评价病情严重程度，对临床手术决策及制定放化疗方案具有重要参考价值。
3.3脑血管病变
急性缺血性脑梗死、血管内介入治疗后再灌注损伤等多种情况下可出现BBB破坏，软脑膜血管内对比剂可渗漏至蛛网膜下腔，CEFLAIR可成为BBB破坏的重要监测手段，提供直接影像学证据。Warach等在2例脑梗死病人行血管内溶栓术后的CE-FLAIR影像上发现蛛网膜下腔线样强化，而脑实质未见异常强化，这一现象首次被命名为高信号急性再灌注标记（hyperintenseacutereperfusionmarker，HARM）。该征象出现的原因及机制较复杂，可能与年龄、再灌注损伤、溶栓、血管内介入、基质金属蛋白酶、较高浓度Gd对比剂以及慢性肾功能不全等因素相关。
目前HARM出现的比例及意义尚不完全明确，急性卒中病人中30%~40%可出现HARM，短暂性脑缺血发作（transientischemicattack，TIA）病人中约10%可见HARM。Nadareishvili等发现HARM征阳性的急性卒中病人，血液中的单核细胞计数明显高于阴性组，提示存在明显全身性炎症反应，更易引起BBB破坏。Latour等提出HARM可能预示更高的出血性转化风险，而Rozanski等的研究则认为两者无明显相关性，出现这种差异可能与2个研究纳入病人的类型、年龄及试验方法差异有关。
Gupta等对比前循环大血管梗死血管内溶栓后HARM征阳性组与阴性组病人早期神经恢复情况，阳性组较阴性组恢复更差，HARM征阳性可能反映了缺血再灌注损伤引起的BBB破坏。HARM征在判断卒中病人预后方面具有重要价值，但其更多临床意义仍有待进一步研究。
文献报道颈内动脉狭窄支架术及颅内动脉瘤栓塞等血管介入术后24~48h内也可以观察到HARM征，推测与支架后血流动力学改变、缺血后再灌注损伤及医源性操作等因素所致的BBB破坏有关；此时HARM征通常为一过性可逆反应，病人无明显DWI阳性病灶，可无明显神经症状或出现暂时性神经功能缺损。以上研究表明CE-FLAIR有无脑膜异常强化可反映BBB完整性，实现无创监测BBB改变，为研究诸多疾病与BBB破坏之间的关系提供影像学依据。
此外，CE-FLAIR用于视网膜病变的研究也具有其优势，部分急性脑梗死病人和慢性血管性视网膜病变病人，采用CE-FLAIR延迟扫描可发现眼球内有强化，提示少量对比剂渗漏，其机制可能为血眼屏障破坏。
3.4脱髓鞘性疾病
多发性硬化（multiplesclerosis，MS）是一种常见临床炎性脱髓鞘疾病，MR在疾病诊断、监测病变活动性方面具有重要价值。但是，影像学发现的病灶常与临床神经缺损症状及预后不相符。研究表明3D-CE-FLAIR序列较常规MR序列可检测出更多的病灶，为临床神经缺损症状定位及解释提供更多影像学证据，对监测斑块活动性也具有更高敏感性。病理研究显示MS病人脑膜存在炎症反应，但其发生比例尚不清楚，可采用3D-CE-FLAIR检测MS软脑膜的强化以发现病灶。
Makshakov等对54例MS病人从其发病起进行持续5年追踪研究，观察3D-CE-FLAIR上的软脑膜强化，并测评病人扩展残疾状态量表评分、灰质体积，结果显示软脑膜强化阳性组症状持续时间更长、残疾状态量表评分更高且灰质萎缩更明显，提示软脑膜强化是独立预测MS病人皮质萎缩及肢体功能障碍的重要生物学标志。
有文献报道在7T高场下采用CE3D-FLAIR可观察到MS病人脑膜强化的4种类型：沿着蛛网膜下腔线样强化、蛛网膜下腔结节样强化、血管壁样强化以及硬脑膜点样强化，其强化形态符合脑膜淋巴管及神经胶质淋巴管系统分布；其中软脑膜强化结节数量持续增加的MS病人预后更差，提示该强化模式可能反映了软脑膜持续炎症改变，更容易出现临床进展，是反映预后的重要影像学标记。视神经炎可见于MS、视神经脊髓炎及其他脱髓鞘相关疾病，CE-T1WI显示视神经强化不敏感，可采用对视神经周围软脑膜强化更敏感的3D-CE脂肪抑制（fatsuppression，FS）-FLAIR序列检测。
Boegel等的回顾性研究显示，3D-CE-FS-FLAIR对视神经炎的检出的敏感度、特异度分别为71.4%~77.1%、93.8%~95.4%，但对视神经萎缩显示不敏感。MS伴视神经炎的病人中约73.5%可见视神经周围软脑膜强化，且该征象阳性组颅内T2高信号斑块出现概率、脑脊液特异性寡克隆带阳性率及症状持续时间均明显高于阴性组。但是，目前3D-CE-FSFLAIR影像仍存在脂肪及脑脊液抑制不均，一定程度影响结果判读，进一步序列优化是今后研究方向。目前CE-FLAIR已成为脱髓鞘疾病、视神经病变影像学诊断的重要手段，对病程进展监测、预后等方面具有重要价值。
3.5内耳疾病
内耳病变主要包括梅尼埃病、突聋、自身免疫性内耳疾病等，这些疾病可出现不同程度内淋巴积水。由于内耳结构微小、解剖位置深，难以进行病理性检查，常规影像学检查手段难以发现器质性病变，主要依靠临床症状及听力检查诊断。3D-CE-FLAIR能为内耳疾病诊断提供更直接影像学证据，有望成为新的影像诊断方向。给药途径可经过鼓室内注射或静脉注射Gd对比剂，对比剂均可进入内耳外淋巴间隙，可使高信号外淋巴液与低信号内淋巴液形成对比。内淋巴积水时压迫外淋巴间隙，形成形态缺损，间接反映内淋巴结积水。
研究表明2种给药方式对检测内淋巴积水效果相当，鼓室给药浓度较高，但是静脉注射操作简易并利于双侧内耳对比，可评价血管外淋巴屏障完整性。赵等研究结果表明3D-CE-FLAIR上显示梅尼埃病病人内淋巴积水阳性率达85%，对前庭积水显示效果较好，耳蜗积水显示欠佳，这与MRI分辨率有限、注射药物技术、圆窗膜通透性等差异有关。不同内耳疾病的最佳成像时间有所不同，Kim等研究提示非炎症性病变延时10min扫描优于延时4h，而炎症性疾病如神经炎选择4h延时扫描更佳。尽管CE3D-FLAIR能显示内耳内淋巴水肿及程度，但是目前仍存在扫描分辨率不足，以及影像判读和测量方法等方面的局限性，有待今后进一步研究。
04总结
CE-FLAIR作为常规CE-T1WI的有力补充，能够为脑肿瘤、脑血管病、脱髓鞘疾病、内耳疾病等的诊断、治疗监测提供更多影像学信息，为BBB破坏的研究提供新的影像技术方向。CE-FLAIR在中枢神经系统疾病应用的潜在价值仍有待进一步研究和挖掘。
来源：余水莲,刘颖.增强FLAIR成像在中枢神经系统疾病中的应用[J].国际医学放射学杂志,,43(05):-.
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